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Mit der Implementierung von Versorgungspfaden kann evidenzbasiertes Wissen unter Berücksichtigung spezifischer kontextualer Anforderungen in lokale Versorgungsstrukturen umgesetzt werden. Das übergeordnete Forschungsprojekt bedient sich diesem Ansatz, um mobilitäts- und teilhabeförderliche physiotherapeutische Interventionen für ältere Menschen mit Schwindel und Gleichgewichtsstörungen in die Primärversorgung zu integrieren. Ziel vorliegenden Promotionsprojektes ist es, die Voraussetzungen für die erfolgreiche Implementierung eines Versorgungspfads für diese Personengruppe im genannten Setting zu untersuchen.
Konform mit der new MRC guidance for developing and evaluating complex interventions liegt ein essentieller Schritt in der Aufarbeitung vorhandener wissenschaftlicher Evidenz. Trotz der Relevanz von Versorgungspfaden in der Primärversorgung stellt das durchgeführte systematische Review (Publikation I) gemäß unserem Kenntnisstand die erste publizierte Forschungsarbeit zu dieser Thematik dar. Methodisch wurde hierfür eine Literaturrecherche über CINAHL, Cochrane Library und MEDLINE über PubMed durchgeführt; neben der Publikation der Hauptstudien (RCT, NRCT, CBA, ITS) wurden die dazugehörigen Prozessevaluationen mittels narrativer Synthese analysiert. Es konnten in allen Domänen des CICI frameworks beeinflussende Faktoren identifiziert werden. So sind Personal- und Zeitmangel, unzureichende Qualifikation und Motivation der Gesundheitsprofessionen, zeitintensive und komplexe Interventionskomponenten sowie fehlende finanzielle Anreize Barrieren. Schulungsmaßnahmen sowie Kenntnisse und Fähigkeiten der Interventionsanwender*innen und eine gute multidisziplinäre Kommunikation sind für eine erfolgreiche Implementierung förderlich. Die Literaturanalyse zeigte eine verbesserungswürdige Praxis der Berichterstattung, was erhebliche Wissenslücken bedingt. Die Übertragbarkeit der Ergebnisse auf Regionen mit anderen Gesundheitssystemen ist beschränkt, da die eingeschlossenen Projekte lediglich in drei unterschiedlichen Ländern durchgeführt wurden.
Die entwickelte Intervention und die geplanten Studienabläufe wurden in einer Machbarkeitsstudie auf Akzeptanz und Durchführbarkeit untersucht (Publikation II). Teilnehmende waren fünf Hausärzt*innenpraxen, 10 Physiotherapiepraxen und 22 Patient*innen. Als Endpunkte dieser prospektiven Kohortenstudie wurden Daten mittels Fragebögen (DHI, EQ-5D-5L, IPAQ), Performancetest (mini-BEST), Aktivitätssensoren (Move4, StepWatch4) und einem Bewegungstagebuch erhoben; für die Prozessevaluation kontinuierliche Feldnotizen, standardisierte Fragebögen und semistrukturierte Interviews. Eine positive Einstellung gegenüber der Intervention, Anwendungsroutine und die Unterstützung durch Angehörige wirkten förderlich, Zeitmangel hingegen hinderlich. Trotz der guten Bewertung der Schulungen hatten Hausärzt*innen Schwierigkeiten bei der Einhaltung des Studien- und Interventionsprotokolls. Hinsichtlich der physiotherapeutischen Maßnahmen erwies sich die Behandlungstreue der Patient*innen als gut. Trotz der sorgfältig entwickelten Intervention und Implementierungsstrategie, konnte ein Optimierungsbedarf identifiziert werden. Dennoch sahen alle Teilnehmenden einen Mehrwert in der Intervention.
Zusammenfassend lässt sich konstatieren, dass für eine erfolgreiche Implementierung von Versorgungspfaden in der Primärversorgung frühestmöglich unterschiedlichste Voraussetzungen zu berücksichtigen sind. Um von den vielversprechenden Vorteilen in der Praxis zu profitieren, ist ein sorgfältiger Interventionsaufbau und ein gezieltes Implementierungsvorgehen essentiell. Die Forschung ist in diesem Bereich weiter voranzutreiben, vorwiegend in bisher unzureichend erforschten Settings und Regionen. Zudem bedarf es einer Verbesserung der Forschungsqualität und Berichterstattung.
Hintergrund
Schwindel und/oder Gleichgewichtsstörungen (SG) sind häufige Symptome bei älteren Menschen und beeinträchtigen das tägliche Leben erheblich. Physiotherapie kann eine wichtige Komponente in der Behandlung von SG sein. Aufgrund der multifaktoriellen Ursachen sind die physiotherapeutische Diagnostik und Therapie komplex, werden aber in der Ausbildung kaum thematisiert. Klar strukturierte und evidenzbasierte Schulungen für die differentialdiagnostische Herangehensweise können den Clinical-Reasoning-Prozess und die Therapie von SG verbessern. Eine entsprechende evidenzbasierte Schulung wurde in einem Interventionszweig der multizentrischen Cluster-RCT MobilE-PHY2 begleitend zu einem Decision Tree (DT) für den Clinical-Reasoning-Prozess in der Physiotherapie konzipiert und durchgeführt.
Methodik
Die Schulung wurde aus den Ergebnissen der Pilotstudie (MobilE-PHY1) und deren Prozessevaluation sowie auf der Grundlage einer dreitägigen Fortbildung von und mit einem Schwindelexperten entwickelt. Inhalte waren die Anwendung des DT, theoretische Grundlagen über Schwindel sowie praktische Übungsanteile. Bei der eintägigen Schulung konnten die Physiotherapeut*innen entweder online oder in Präsenz teilnehmen. Zudem wurde eine Online-Lernplattform bereitgestellt, die neben umfassendem Vor- und Nachbereitungsmaterial die Möglichkeit bot, Feedback z. B. in Form einer Videoanalyse zu bekommen. Die Evaluation erfolgte durch Fragebögen und leitfadengestützte Interviews und ist Teil der Prozessevaluation von MobilE-PHY2. Die Auswertung ab Juni 2023 wird im Mixed-Methods-Design nach Rädiker stattfinden.
Ergebnis und Schlussfolgerung
Es konnten neun Physiotherapiepraxen am Studienstandort Bayern in die Studie eingeschlossen werden. Aus diesen nahmen 17 Therapeut*innen an den insgesamt drei Schulungen teil. Es wurden zehn Therapeut*innen online und sieben in Präsenz geschult. Basierend auf Interviews mit sechs Therapeut*innen sowie dreizehn Fragebögen werden wichtige Erkenntnisse gewonnen, inwiefern die Schulung (begleitend zum DT) eine geeignete Methode darstellt, die evidenzbasierte physiotherapeutische Versorgung für Patient*innen mit SG zu verbessern. Zudem können Vor- und Nachteile der Online- und Präsenzlehre diskutiert werden.
Hintergrund
Schwindel und/oder Gleichgewichtsstörungen (S/G) sind komplexe Gesundheitsprobleme bei älteren Menschen und häufige Beratungsanlässe in der Hausarztpraxis. Physiotherapie kann einen positiven Einfluss auf das Gleichgewicht und Sturzrisiko bei Patient*innen mit S/G haben. In der S3-DEGAM-Leitlinie „Akuter Schwindel in der Hausarztpraxis“ werden Empfehlungen für Physiotherapie bei bestimmten Schwindeldiagnosen gegeben. Ob hausärztliche Physiotherapieverordnungen den Empfehlungen der Leitlinie entsprechen, ist nicht bekannt. Bisher liegen keine Daten vor, wie häufig diese Physiotherapieverordnungen tatsächlich durch Patient*innen in Anspruch genommen werden.
Ziel
Ermittlung von Anteil und Inanspruchnahme hausärztlich verordneter Physiotherapie bei älteren Patient*innen mit S/G innerhalb der Kohortenstudie MobilE-TRA und Untersuchung, ob diese den Empfehlungen der S3-DEGAM-Leitlinie entsprechen.
Methode
Die Sekundäranalyse beruht auf Daten der Kohortenstudie MobilE-TRA, in der Patient*innen ab 65 Jahren mit S/G in 17 Hausarztpraxen in Bayern und Sachsen befragt wurden. Die Datenerhebung fand von 09/2017–10/2019 statt. Die hausärztliche Verordnung und patientenseitige Inanspruchnahme von Physiotherapie wurden mittels validierten sowie selbstentwickelten Fragebögen erhoben. Die Daten wurden deskriptiv (Mittelwerte, Häufigkeiten) und Verteilungsunterschiede mittels exaktem Test nach Fisher analysiert.
Ergebnisse
Die Stichprobe umfasste 158 Patient*innen mit S/G. 16 % der Patient*innen hatten aufgrund von S/G Physiotherapie verordnet bekommen. Dabei entsprachen 14,2 % der Physiotherapieverordnungen den Empfehlungen der S3-DEGAM-Leitlinie. 32 % (Bayern 53,8 %; Sachsen 8,3 %) der Patient*innen hatten die Physiotherapie nicht in Anspruch genommen. Dabei lag ein signifikanter regionaler Verteilungsunterschied (p = 0,030; Phi = 0,487 [95 % KI = 0,129–0,846]) vor.
Schlussfolgerung
Mit 16 % ist die Häufigkeit hausärztlicher Physiotherapieverordnungen bei S/G in der Altersgruppe der über 65-Jährigen vergleichsweise hoch. Die Gründe für die Nichtinanspruchnahme wurden nicht erfasst, weshalb nur Vermutungen bezüglich des regionalen Unterschiedes angestellt werden konnten (z. B. Verfügbarkeit von Physiotherapie). Im Sinne der Planung einer adhärenten Therapie und zur Vermeidung von Versorgungsunterschieden scheint es sinnvoll, sich zukünftig auch mit Gründen einer Nichtinanspruchnahme von Therapien zu beschäftigen.