@techreport{KernHammerschmidtSchatz2016, type = {Working Paper}, author = {Kern, Axel Olaf and Hammerschmidt, Thomas and Schatz, Isabelle}, title = {Integration der Patientensicht im Rahmen des Health Technology Assessments. Analyse des Ber{\"u}cksichtigungsstandes von Daten zur gesundheitsbezogenen Lebensqualit{\"a}t (Health-Related Quality of Life, HRQoL) im Verfahren der fr{\"u}hen Nutzenbewertung in Deutschland.}, series = {CHSP Working Paper No. 5}, journal = {CHSP Working Paper No. 5}, year = {2016}, abstract = {Trotz einer zwischenzeitlich recht regen Diskussion {\"u}ber den Stellenwert und die Charakteristika des patientenrelevanten Endpunktes HRQoL innerhalb des Verfahrens der fr{\"u}hen Nutzenbewertung in Deutschland existieren bisher kaum systematische Auseinandersetzungen mit dem bisherigen Stand der Ber{\"u}cksichtigung entsprechender Daten durch das IQWiG und den G-BA. Im Rahmen der vorliegenden Arbeit konnte gezeigt werden, dass pU innerhalb des Beobachtungszeitraums vom 01.01.2011 bis 31.08.2013 bereits in großem Umfang von der M{\"o}glichkeit Gebrauch machten, Daten zu dem patientenrelevanten Endpunkt HRQoL im Rahmen der Nutzenbewertung einzureichen. Hinsichtlich der ausgewerteten Verfahren konnte festgestellt werden, dass die Nutzenbewertung nahezu ausschließlich auf Zulassungsstudien beruhte. Dabei ist insbesondere in den unterschiedlichen Anforderungen, die Zulassungs- und HTA-Beh{\"o}rden an die einzureichenden Daten stellen, eine H{\"u}rde in Bezug auf eine breitere HRQoL-Datenbasis im Rahmen der Nutzenbewertung zu sehen. Bez{\"u}glich des verwendeten Messinstrumentariums zeigte sich, dass nahezu ausschließlich etablierte, validierte Instrumente eingesetzt wurden. Problematisch erscheint die sich abzeichnende, neue Bewertungspraxis des EQ-5D durch das IQWiG und den G-BA in Anbetracht seines breiten Einsatzes. Ein Ausschluss des EQ-5D bedeutet zugleich einen erheblichen Ausschluss von HRQoL-spezifischer Evidenz. Diese Ergebnisse deuten auf zentrale Herausforderungen hinsichtlich der systematischen Verankerung von HRQoL als Nutzenkriterium hin und sollten daher an anderer Stelle intensiver analysiert und diskutiert werden. Insgesamt konnten lediglich zwei Verfahren identifiziert werden, in denen ein HRQoLspezifischer ZN durch den G-BA ausgesprochen wurde. Als Best-Practice der HRQoL-Erhebung ließen sich die kombinierte Anwendung spezifischer wie generischer Instrumente sowie der Einsatz von Profilinstrumenten identifizieren. Ebenfalls explizite Wertsch{\"a}tzung erfuhr die Durchf{\"u}hrung von Responderanalysen unter Verwendung validierter Responsekriterien, was jedoch das Vorhandensein oder die Entwicklung und Validierung einer f{\"u}r das jeweilige Messinstrument spezifischen MID voraussetzt. In 26 Verfahren wurde weder in der Dossierbewertung noch in der Beschlussfassung ein endpunktspezifischer ZN festgestellt. Die vorliegende Arbeit bietet somit einen ersten Vorschlag zur Systematisierung der Diskussion {\"u}ber die Gr{\"u}nde f{\"u}r die geringe Anzahl HRQoLspezifischer ZN im Rahmen der fr{\"u}hen Nutzenbewertung. Die inhaltsanalytische Auswertung der Verfahrensdokumente zeigte, dass in der Regel keine monokausale Begr{\"u}ndung f{\"u}r das Versagen eines HRQoL-spezifischen ZN vorlag, sondern den eingeschlossenen Studien M{\"a}ngel in der Konzeption, der Anwendung von Erhebungsinstrumenten und der Ergebnisauswertung attestiert wurden. Eine dominante Rolle f{\"u}r die Nichtber{\"u}cksichtigung und das Versagen eines HRQoL-spezifischen ZN auf Ebene der Dossierbewertung spielten M{\"a}ngel in der Auswertung. Ursachen hierf{\"u}r scheinen vor allem in der mangelnden Verf{\"u}gbarkeit validierter Schwellenwerte bzw. Relevanzkriterien zur Interpretation von Gruppenunterschieden zu liegen. Im Rahmen der Beschlussfassung bezog sich die am h{\"a}ufigsten ge{\"a}ußerte Kritik auf die mangelnde statistische Signifikanz der Daten. Ursachen hierf{\"u}r sind in einem Dreiklang aus einer unzureichenden Fallzahlplanung, mangelnder empirischer Anhaltspunkte zur Festlegung von Effektgr{\"o}ßen sowie in dem geringen Stellenwert des Konzepts der HRQoL auf Eben der Zulassung zu vermuten. Formale M{\"a}ngel, die zum Ausschluss von HRQoL-Daten f{\"u}hrten, bildeten sowohl in der Dossierbewertung als auch in der Beschlussfassung die zweith{\"a}ufigste Ursache f{\"u}r deren Nichtber{\"u}cksichtigung. Diese Kategorie l{\"a}sst jedoch keinen unmittelbaren Schluss auf die Qualit{\"a}t der vorgelegten HRQoL-Daten zu. Weitere charakteristische M{\"a}ngel der HRQoL-Erhebung zeigten sich hinsichtlich des Studiendesigns und der verwendeten Erhebungsinstrumente. Insgesamt waren die Nichtber{\"u}cksichtigung von HRQoL-Daten sowie das Versagen eines endpunktspezifischen ZN durch das IQWiG und den G-BA nur in einem geringen Anteil der Verfahren auf eine mangelnde Validierung der eingesetzten Instrumente zur{\"u}ckzuf{\"u}hren. Stattdessen ließen sich eher formale Beanstandungen an den eingesetzten Instrumenten feststellen. Dies l{\"a}sst den Schluss zu, dass das Methodenrepertoire grunds{\"a}tzlich zur Verf{\"u}gung steht und bereits eingesetzt wird. Jedoch sind weitere Anstrengungen erforderlich, um Theorie und Praxis der HRQoL-Forschung enger zu verzahnen. Schwierigkeiten in der Argumentation {\"u}ber einen HRQoL spezifischen ZN sind insbesondere vor dem Hintergrund der bestehenden begrifflichen und konzeptionellen Vielfalt der HRQoL zu sehen. Erhebliches Potenzial birgt daher die Entwicklung einer einheitlichen Begriffsdefinition der HRQoL sowie die gezieltere theoretische Fundierung und die Etablierung von HRQoL als prim{\"a}rem Endpunkt in klinischen Studien. Diese Konzentration der HRQoL-Forschung k{\"o}nnte die Grundlage f{\"u}r die Erzeugung entsprechender (metaanalytischer) Evidenz liefern und schließlich die notwenigen Referenzpunkte f{\"u}r die Fallzahlplanung bzw. die Antizipation von Effektst{\"a}rken bereitstellen. Zusammenfassend l{\"a}sst sich festhalten, dass die Integration der Patientensicht im Kontext der fr{\"u}hen Nutzenbewertung in Deutschland formal und insbesondere verbal bereits gew{\"a}hrleistet ist. Hinsichtlich der tats{\"a}chlichen Ber{\"u}cksichtigung von HRQoL-Daten offenbart sich hingegen ein gegenteiliges Bild. Vielfach scheitern die herstellerseitigen Bem{\"u}hungen noch, den Nutzen neuer Medikamente aus Patientensicht abzubilden. Da bisher lediglich zwei Verfahren erfolgreich bez{\"u}glich eines HRQoL-spezifischen ZN entschieden wurden, bieten sich kaum Orientierungspunkte zur Etablierung einer Best Practice der HRQoL-Erhebung. Zugleich erscheint die bisherige Bewertungspraxis durch das IQWiG und den G-BA eher hemmend denn konstruktiv. Statt sich im Rahmen der Nutzenbewertung auf die reine Kontrolle der Einhaltung methodischer Standards zu beschr{\"a}nken, w{\"a}re ein akteurs{\"u}bergreifender Dialog zu den methodischen Herausforderungen der HRQoL-Erhebung w{\"u}nschenswert. In diesem Zusammenhang sollten auch die Probleme adressiert werden, die sich aus einer formalen Festlegung von Schwellenwerten in Ermangelung ausreichender empirischer Evidenz ergeben. Dies betrifft vor allem die derzeit verwendeten Cut-off -Werte f{\"u}r den erforderlichen Fragebogenr{\"u}cklauf, die Einhaltung des ITT-Prinzips und die Beurteilung der klinischen Relevanz. In Analogie zu den Guidelines der Zulassungsbeh{\"o}rden sollte f{\"u}r die Nutzenbewertung eine Good Clinical Practice der HRQoL-Erhebung formuliert und L{\"o}sungsvorschl{\"a}ge f{\"u}r g{\"a}ngige methodische Probleme diskutiert werden.}, language = {de} }