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Hintergrund:
Knapp 80% aller Menschen sterben in Deutschland in stationärer Versorgung, ca. jeder fünfte von ihnen wird in seiner letzten Lebensphase nochmals in einen anderen Versorgungsbereich verlegt. Dies sind mehr als 150.000 Menschen, die oft ohne Indikation verlegt werden. 13 Risikofaktoren wurden für diese nicht indizierten Verlegungen identifiziert.
Methode:
Unter Begleitung der AWMF wurden zwei regional wirksame Leitlinien entwickelt und in einem Krankenhaus der Maximalversorgung sowie einer Pflegeeinrichtung implementiert. In dem Krankenhaus wurde ein palliativer Konsildienst etabliert. In der Pflegeeinrichtung wurde eine umfassende Personal- und Organisationsentwicklung betrieben. Unterschiedliche Kooperationen mit relevanten regionalen Partnern beider Modelleinrichtungen wurden systematisch ausgeweitet.
Ergebnisse und Schlussfolgerungen:
Die Verlegungen konnten trotz kurzer Laufzeit des Projekts signifikant reduziert werden. Gelingen konnte dies auch durch die Etablierung von Entscheidungshilfen und einer digitalisierten Implementierungsunterstützung. Die Ergebnisse der ethischen und sozialen Begleitforschung rechtfertigen das Vorgehen.Die Zufriedenheit von Angehörigen und Mitarbeitern steigt.
Sterben im Krankenhaus
(2018)
Wie Untersuchungen zeigen, beeinträchtigen nicht medizinisch indizierte Verlegungen die Lebens- und Versorgungsqualität Sterbender stark. Das Projekt Avenue-Pal hat das Ziel, Leitlinien zu entwickeln, die diese unnötigen Verlegungen reduzieren sollen. Die hier vorgestellte Begleitstudie untersucht aus ethischer Sicht die im Sterbe- und Verlegungsprozess stattfinden Abläufe sowie deren potenziellen Gestaltungsmöglichkeiten. Mittels einer Literaturrecherche, der Teilnahme an einem Fokusgruppengespräch und einer modifizierten MEESTAR-Befragung werden die Bedingungen für eine optimale Betreuung
Sterbender sowie für ein würdevolles Sterben identifiziert und die aktuellen Abläufe im Rahmen des Verlegungsmanagements vor und während der Implementierung der Leitlinien unter Berücksichtigung der ethischen Dimensionen Selbstverständnis, Selbstbestimmung, Fürsorge, Gerechtigkeit, Privatheit und Teilhabe analysiert. Die Ergebnisse der Untersuchung zeigen, dass Verlegungen v.a. aus Unsicherheiten, mangelndem palliativmedizinischem Wissen oder Personalmangel resultieren und dass die Etablierung der Leitlinien und eines palliativen Konsildienstes besonders die fachliche Kompetenz des Personal stärkt und dadurch unnötige Verlegungen reduziert werden konnten.
Der Umstand, dass bis heute nicht bekannt ist, wie viele Menschen in Deutschland zuhause versterben, wird als Ausgangspunkt der Argumentation zugunsten der Etablierung eines Sterbeortregisters gewählt. Hierfür wird die grundsätzliche Bedeutung – bei durchaus heterogenen Zielsetzungen und funktionalem Zweck – medizinischer Register erkennbar gemacht. Deutlich wird, dass von einem Sterbeortregister kurzfristig insbesondere für die Versorgungsplanung und die Gesundheitspolitik, mittelfristig aber auch für die Qualitäts-entwicklung der Versorgung sowie mittel- bis langfristig Erkenntnisse für die Versorgungsforschung und für epidemiologische Studien, ein deutlicher Nutzen zu erwarten ist. Dies betrifft alle Orte (Milieus, Settings) der Versorgung. Um solch ein Sterbeortregister inhaltlich und auch funktional wirkungsvoll auszugestalten, sollte eine interdisziplinäre Arbeitsgruppe mit transsektoraler Erfahrung über die Palliativversorgung hinausreichend zusammengeführt werden. Indes wäre allein schon die genaue – und jährlich berichtete – Ermittlung des Sterbeortes ein deutlicher und praktisch einfach zu erreichender Fortschritt.
Der Beitrag soll auf die Verlegung sterbender Menschen in Krankenhäusern und Pflegeeinrichtungen aufmerksam und dabei entstehende ethische Problemlagen bzw. Herausforderungen erkennbar machen. Grundlage hierfür sind Studien zur Versorgungspraxis; jeder vierte sterbende Heimbewohner und jeder fünfte sterbende Krankenhauspatient wird in der letzten Lebensphase verlegt. Ursachen hierfür sind vielfältig und betreffen medizinisch-pflegerische, soziale, organisatorische sowie ökonomische Faktoren. Häufig werden Verlegungen notfallähnlich aus überforderten Versorgungsbereichen hin zu Stationen mit erhöhter personeller Ausstattung sowie professioneller und sozialer Versorgungskompetenz vollzogen.
Die Ausgangssituation des Sterbens wird entlang der bestehenden Sterbeortverhältnisse beschrieben. Ein Sterbeortregister fehlt in Deutschland. Deutlich wird, dass bis heute ca. 80% aller Bundesbürger:innen in stationärem Umfeld versterben. Nach Ansicht verschiedener Expert:innen hat die Covid-19-Pandemie zu einem Verlust erreichter Versorgungsqualitäten geführt. Die weiterhin hervorragende Bedeutung einer gültigen Patienten:innenverfügung für die letzte Lebensphase wird erkennbar.
In einem Projekt wurde die bestehende Situation, dass 20–25% der sterbenden Pflegeheimbewohner:innen nochmals in ein Krankenhaus verlegt werden, zum Ausgangspunkt gewählt, um geeignete Lösungen zu entwickeln. Auch innerhalb der Krankenhäuser kommt es zu Verlegungen Sterbender, obwohl diese sehr häufig weder pflegerisch-medizinisch noch psycho-sozial indiziert sind. Diese beiden Verlegungsprozesse betreffen jährlich ca. 150 000 Patienten:innen bzw. Bewohner:innen. 13 ursächliche, sich zum Teil wechselseitig beeinflussende Faktoren, wurden entlang von Vorarbeiten empirisch und faktorenanalytisch ermittelt. Unter Begleitung des Marburger Instituts der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) wurden zwei strukturiert-konsensbasierte Leitlinien entwickelt und in einer Pflegeeinrichtung und einem Krankenhaus implementiert. Ergänzend zu diesen Entscheidungshilfen wurden Leitfäden und Managementwerkzeuge entwickelt, welche die Einführung unterstützen.
Als Ergebnis konnte gezeigt werden, dass es nicht nur zu einer Reduktion der Verlegungen, sondern auch zu einer Erhöhung der Mitarbeiter:innenzufriedenheit kam. Die Beteiligten sehen die Möglichkeit, die Leitlinien bundesweit zu transferieren. Das gewählte Projektmanagement, die Anpassungsmöglichkeit der entwickelten Instrumente an regionale Bedingungen, der intersektorale, kollaborative und kommunale Ansatz ermöglichen dies.