@misc{BorgettoPfingsten, author = {Borgetto, Bernhard and Pfingsten, Andrea}, title = {Die Weiterentwicklung und Anwendung der Forschungspyramide in der Physiotherapie}, series = {EbM \& Individualisierte Medizin, 12. Jahrestagung des Deutschen Netzwerks Evidenzbasierte Medizin, Berlin, 24.-26.03.2011, D{\"u}sseldorf}, journal = {EbM \& Individualisierte Medizin, 12. Jahrestagung des Deutschen Netzwerks Evidenzbasierte Medizin, Berlin, 24.-26.03.2011, D{\"u}sseldorf}, publisher = {GMS - german medical science}, doi = {10.3205/11ebm89}, abstract = {Die Forschungspyramide ist ein Modell als Basis f{\"u}r Clinical Reasoning und Clinical Decision Making in der Physiotherapie. Es basiert auf einer Dekonstruktion der klassischen Hierarchie der externen Evidenz und einer Rekonstruktion der Evidenzhierarchie nach den Kriterien interne und externe Validit{\"a}t (experimentelle und beobachtende Studien) sowie nach den Kriterien Abstraktion und Konkretion (quantitative und qualitative Studien). Dabei bestehen zwischen den Seiten teilweise fließende {\"U}berg{\"a}ngen. Experimentelle Studien werden in der Forschungspyramide als Studien definiert, in denen die Intervention (die unabh{\"a}ngige Variable) zum Zwecke der Studie manipuliert wird. Beobachtende Studien hingegen sind darauf angelegt, den Untersuchungsgegenstand einschl. der unabh{\"a}ngigen Variablen durch die Studie zwar zu erfassen, aber m{\"o}glichst wenig zu beeinflussen. Beide Varianten quantitativer Studien untersuchen unmittelbar quantifizierbare Merkmale, qualitative Studien hingegen arbeiten mit akustischem (verbalem) und optischem (Beobachtungen) Material, welches zun{\"a}chst einem Interpretationsprozess durch die Forscher unterzogen werden muss. Qualitative Untersuchungsergebnisse sind prinzipiell quantifizierbar, umgekehrt sind quantitativ erhobene Daten einer qualitativen Interpretation nicht zug{\"a}nglich. Somit ergeben sich vier Hierarchien bezogen auf die interne Validit{\"a}t der Studiendesigns, welche jeweils unterschiedlich abstrakte bzw. konkrete Aussagen sowie intern bzw. extern valide Studienergebnisse erm{\"o}glichen: experimentelle und beobachtende quantitative bzw. qualitative Studien. Diese bilden - in der neuen Fassung - vier Seiten der Forschungspyramide. Die h{\"o}chste Stufe der externen Evidenz ist so nur zu erreichen, wenn Studien mit h{\"o}chstm{\"o}glicher interner Validit{\"a}t von allen vier Seiten vorliegen und in einem systematischen Review (quantitativ-qualitative Meta-Analyse) integriert wurden. Systematische Reviews, die auf der Grundlage der Forschungspyramide durchgef{\"u}hrt werden, bilden den zum jeweiligen Zeitpunkt der Recherche h{\"o}chsten Grad an externer Evidenz ab. Sie bieten aktuelle Informationen zu dem Wirkungspotenzial einer Intervention unter idealen Rahmenbedingungen und zu den bislang erzielten Wirkungen unter allt{\"a}glichen (ggf. auch unterschiedlichen) Rahmenbedingungen. Sie stellen gleichzeitig abstrakte, statistisch abgesicherte Informationen zur Verf{\"u}gung, die den Grad der Sicherheit bzw. Unsicherheit beim Transfer der auf ihrer Grundlage gewonnenen Handlungsempfehlungen auf einen einzelnen Patienten quantifizieren, sowie konkrete, interpretativ abgesicherte Informationen, die helfen, die auf der Erfahrung beruhenden Handlungsintentionen zu systematisieren und m{\"o}gliche Handlungsoptionen aufzeigen. Durch solchermaßen ausgearbeitet systematische Reviews erh{\"o}ht sich die Wahrscheinlichkeit, im Einzelfall mit dem Patienten gemeinsam eine ad{\"a}quate Behandlungsentscheidung zu treffen. Diese grunds{\"a}tzlichen {\"U}berlegungen sollen an einem Beispiel exemplifiziert werden. Um den potenziellen und tats{\"a}chlichen Einfluss von Physiotherapie oder interdisziplin{\"a}ren Konzepten, die Physiotherapie als Schwerpunkt beinhalten, auf die R{\"u}ckkehr an den Arbeitsplatz bei Patienten mit Beschwerden des unteren R{\"u}ckens zu evaluieren, wurde ein Review durchgef{\"u}hrt, der die beiden quantitativen Seiten der Forschungspyramide zusammenf{\"u}hrt. Die systematische Suche in den Datenbanken CINAHL und PubMed zeigte mit 44 experimentellen und 15 beobachtenden Arbeiten, von denen zudem sieben einarmig durchgef{\"u}hrt waren, ein erhebliches Ungleichgewicht, sodass nur f{\"u}r zwei Interventionen Studien aus beiden Forschungsans{\"a}tzen ber{\"u}cksichtigt werden konnten. F{\"u}r beide ergaben sich Hinweise auf Variationen der Effektgr{\"o}ße und -richtung bei Gegen{\"u}berstellung experimentell und beobachtend gewonnener Daten. Sollten sich solche Variationen bei einer gr{\"o}ßeren Anzahl von Studien systematisch zwischen beiden Studientypen unterscheiden, so m{\"u}ssten die Ursachen der Diskrepanz zwischen der Wirksamkeit unter Idealbedingungen und der Wirkung unter realen Bedingungen zu analysieren in einem n{\"a}chsten Schritt experimentelle und beobachtende qualitative Studien durchgef{\"u}hrt und in die Ergebnisse integriert werden. Auf diesem Weg k{\"o}nnten die Einflussfaktoren auf die Umsetzbarkeit einer potenziell wirksamen Intervention im allt{\"a}glichen Einsatz als erkennbare Muster eruierbar werden.}, language = {de} } @misc{PfingstenBorgettoTomlinetal., author = {Pfingsten, Andrea and Borgetto, Bernhard and Tomlin, George S. and Max, Susanne and Trickes, Claudia}, title = {The Research Pyramid. Establishing the value of evidence from multiple research approaches in a systematic review}, series = {World Physical Therapy Congress der World Confederation for Physical Therapy (WCPT), Amsterdam, 2011}, journal = {World Physical Therapy Congress der World Confederation for Physical Therapy (WCPT), Amsterdam, 2011}, abstract = {Goal: The Research Pyramid is a model that values and integrates external evidence from multiple research approaches: experimental and observational as well as quantitative and qualitative. It provides a basis to collect and synthesize research findings for answering questions that emerge in therapy practice and for subsequent decision making, based on research evidence.}, language = {en} } @misc{BorgettoPfingsten, author = {Borgetto, Bernhard and Pfingsten, Andrea}, title = {Operationalisierung und Anwendung der beiden quantitativen Seiten der Forschungspyramide. Der Einfluss von Physiotherapie auf die Erwerbst{\"a}tigkeit von Patienten mit Beschwerden des unteren R{\"u}ckens}, series = {EbM \& Individualisierte Medizin; 12. Jahrestagung des Deutschen Netzwerks Evidenzbasierte Medizin, 24.03. - 26.03.2011, Berlin}, journal = {EbM \& Individualisierte Medizin; 12. Jahrestagung des Deutschen Netzwerks Evidenzbasierte Medizin, 24.03. - 26.03.2011, Berlin}, doi = {10.3205/11ebm89}, url = {http://nbn-resolving.de/urn:nbn:de:0183-11ebm890}, language = {de} } @inproceedings{PfingstenBorgettoHottenrott, author = {Pfingsten, Andrea and Borgetto, Bernhard and Hottenrott, Kuno}, title = {Empfehlungen f{\"u}r eine an der Evidenzlage und dem Bedarf aus Sicht der Betroffenen orientierten Versorgung mit Physiotherapie bei Rheumatoider Arthritis}, series = {19. Jahrestagung des Deutschen Netzwerks Evidenzbasierte Medizin; Br{\"u}cken bauen - von der Evidenz zum Patientenwohl; Deutsches Netzwerk Evidenzbasierte Medizin e.V.; 8. - 10.03.2018, Graz, {\"O}sterreich}, booktitle = {19. Jahrestagung des Deutschen Netzwerks Evidenzbasierte Medizin; Br{\"u}cken bauen - von der Evidenz zum Patientenwohl; Deutsches Netzwerk Evidenzbasierte Medizin e.V.; 8. - 10.03.2018, Graz, {\"O}sterreich}, doi = {10.3205/18ebm131}, url = {http://nbn-resolving.de/urn:nbn:de:0183-18ebm1310}, abstract = {Hintergrund/Fragestellung: Eine Rheumatoide Arthritis (RA) verl{\"a}uft chronisch schubweise und Betroffene leiden unter zunehmenden und schwankenden Symptomen. In der Physiotherapie (PT) werden individuell abgestimmte Interventionen in einem ambulanten (aPT) oder Gruppensetting (gPT) eingesetzt. In Leitlinien wird PT unspezifisch empfohlen. {\"A}rzte verordnen spezifische Formen der PT. Wie ist eine evidenzbasierte und am Bedarf aus Sicht Betroffener orientierte Versorgung zu gestalten? Methoden/Material: Drei Methoden wurden kombiniert: 1) Evidenz zu PT wurde mittels eines Systematischen Reviews ermittelt und deren Qualit{\"a}t in Anlehnung an GRADE beurteilt. 2) Einflussfaktoren auf eine Versorgung wurden mittels Sekund{\"a}ranalyse von Versorgungsdaten aus einer L{\"a}ngsschnittstudie bestimmt. 3) Einflussfaktoren auf den Bedarf an sowie die Verordnung von PT aus Sicht der Betroffenen wurden mittels Fragebogen erhoben. Die Daten wurden soweit m{\"o}glich mittels Metaanalysen (1), bin{\"a}ren (2) sowie multiplen linearen Regressionen und Gruppenvergleichen f{\"u}r abh{\"a}ngige Stichproben (3) analysiert. Es wurden H{\"a}ufigkeiten (3) der Nennung spezifischer Interventionen sowie von {\"U}bereinstimmungen zwischen Bedarf und wahrgenommenem Verordnungsverhalten bestimmt. Ergebnisse: 1) Eine gPT zeigte bei jungen Betroffenen mit guter Funktion Effekte, war aber bei Vorsch{\"a}den der Gelenke weder effektiv noch sicher. Zu aPT liegt keine Evidenz vor. 2) Der einzige relevante Vorhersagefaktor f{\"u}r eine Versorgung mit PT ist eine bereits bestehende Versorgung (Exp(B)=10,81 - 171,53, p<0,001). 3) Den st{\"a}rksten bedarfssteigernden Einfluss hat ein schlechtes k{\"o}rperliches Befinden (B=0,25, p<0,05/MWD 1,3 (NAS 1-10), p<0,001). Teilnehmer (n=305) gaben am h{\"a}ufigsten Bedarf an aPT an, bei schlechtem Befinden vor allem an passiven Maßnahmen. In besseren Phasen besteht zus{\"a}tzlich Bedarf an gPT. Betroffene haben individuell unterschiedliche Bedarfe und eine Ber{\"u}cksichtigung bedarfsbestimmender Faktoren bei der Verordnung wird kaum wahrgenommen. Schlussfolgerungen: Angesichts der geringen Evidenzlage und individueller und schwankender Bedarfe wird ein stark individualisiertes Vorgehen empfohlen. Effektivit{\"a}t, Sicherheit und Passgenauigkeit sind regelm{\"a}ßig gemeinsam mit den an der Versorgung Beteiligten sowie den Betroffenen zu {\"u}berpr{\"u}fen. Insbesondere bei schlechtem Befinden sollte {\"u}ber die M{\"o}glichkeit einer aPT und die notwendige {\"U}berpr{\"u}fung aufgekl{\"a}rt werden. Es besteht dringender Forschungsbedarf f{\"u}r aPT bei RA.}, language = {de} } @incollection{BorgettoTomlinMaxetal., author = {Borgetto, Bernhard and Tomlin, George S. and Max, Susanne and Brinkmann, Melanie and Spitzer, Lena and Pfingsten, Andrea}, title = {Evidenz in der Gesundheitsversorgung : Theorie, Methoden und praktische Umsetzung}, series = {Gesundheitswissenschaften}, booktitle = {Gesundheitswissenschaften}, editor = {Haring, Robin}, publisher = {Springer}, address = {Berlin}, isbn = {978-3-662-54179-1}, doi = {10.1007/978-3-662-54179-1_58-2}, pages = {1 -- 18}, abstract = {Um die medizinische und therapeutische Versorgung von Patient*innen kontinuierlich zu optimieren, wird von Angeh{\"o}rigen der Gesundheitsberufe, therapeutischen Teams und Versorgungseinrichtungen gefordert, wissenschaftliche Erkenntnisse (externe Evidenz) in die t{\"a}gliche Praxis zu integrieren und an den jeweiligen Patientenfall adaptiert anzuwenden. Die Aufbereitung, Systematisierung und Bewertung der externen Evidenz orientiert sich dabei klassischerweise an eindimensionalen Evidenzhierarchien, die vorwiegend quantitativ-experimentelle Studiendesigns ber{\"u}cksichtigen. In diesem Beitrag wird der praktische Nutzen der Orientierung an klassischen eindimensionalen Evidenzhierarchien kritisch hinterfragt. Als Alternative wird das Modell und die Systematik der Forschungspyramide vorgestellt, die Evidenz aus unterschiedlichen Forschungsans{\"a}tzen umfassend ber{\"u}cksichtigt und methodologisch streng beurteilt. Der Einbezug beobachtender und qualitativer Studien stellt dabei eine besondere Praxisn{\"a}he her.}, subject = {Gesundheitswesen}, language = {de} } @incollection{PfingstenBorgetto, author = {Pfingsten, Andrea and Borgetto, Bernhard}, title = {Vorteile einer vollst{\"a}ndigen Akademisierung der therapeutischen Gesundheitsberufe f{\"u}r die Versorgung}, series = {Gesundheitswesen aktuell 2022}, booktitle = {Gesundheitswesen aktuell 2022}, editor = {Repschl{\"a}ger, Uwe and Schulte, Claudia and Osterkamp, Nicole}, publisher = {Barmer Institut f{\"u}r Gesundheitssystemforschung}, address = {K{\"o}ln}, isbn = {978 3 9818809 5 3}, doi = {10.30433/GWA2022-130}, pages = {130 -- 149}, abstract = {Therapeutische Versorgungssituationen sind unter anderem durch ver{\"a}nderte Erkrankungsspektren und Rollen gegen{\"u}ber Patient:innen und im Versorgungssystem komplexer geworden. Hochschulisch ausgebildete Therapeut:innen sind besser in der Lage, durch Evidenzbasierung, interdisziplin{\"a}re Kooperation, Clinical Reasoning, Shared Decision Making und Reflexion ad{\"a}quat auf diese und auf zuk{\"u}nftige Herausforderungen zu reagieren. Ergotherapie, Logop{\"a}die und Physiotherapie brauchen wissenschaftliche Fundierung und Handlungsspielraum, um wissenschaftliche Erkenntnisse umzusetzen. Aufgrund der Unteilbarkeit und Individualit{\"a}t des Therapieprozesses m{\"u}ssen f{\"u}r eine bestm{\"o}gliche Versorgung alle Therapeut:innen in prim{\"a}rqualifizierenden Studieng{\"a}ngen ausgebildet werden. F{\"u}r eine Umstellung bestehen derzeit in Deutschland gute Voraussetzungen, da bereits erste Schritte einer Akademisierung stattgefunden haben. International ist sie bereits weitestgehend umgesetzt und damit bestehen ausreichend Vorbilder.}, language = {de} } @article{ThiemePfingstenSchilleretal., author = {Thieme, H. and Pfingsten, Andrea and Schiller, S. and Spitzer, L. and Borgetto, Bernhard}, title = {Pr{\"a}diktoren der Teilnahme an Gespr{\"a}chskreisen und Funktionstraining von Patienten mit rheumatischen Erkrankungen.}, series = {Aktuelle Rheumatologie}, volume = {38}, journal = {Aktuelle Rheumatologie}, number = {6}, edition = {eFirst 18.9.2013}, publisher = {Thieme}, doi = {10.1055/s-0033-1353179}, pages = {375 -- 379}, language = {de} } @article{BorgettoRaebigerRotteneckeretal., author = {Borgetto, Bernhard and R{\"a}biger, Jutta and Rottenecker, Joachim and Hansen, Hilke and Pfingsten, Andrea and Wasner, Mieke}, title = {Akademisierung: Die vollst{\"a}ndige hochschulische Ausbildung in der Ergotherapie, Logop{\"a}die und Physiotherapie ist notwendig und machbar}, series = {physioscience}, volume = {15}, journal = {physioscience}, number = {1}, publisher = {Thieme}, doi = {10.1055/a-0832-9668}, pages = {41 -- 42}, abstract = {Im Jahr 2018 haben wir bildungs-, gesundheits- und berufspolitisch bewegte Zeiten durchlebt. Politische Spitzentreffen wechselten sich mit Informationsveranstaltungen f{\"u}r Parlamentarier ab, die Ausbildung und die berufliche Situation wurden in Trippelschritten reformiert, immer gerade nur so weit, wie es die Hoffnung auf Verringerung des politischen Drucks in Bund und L{\"a}ndern seitens der Regierenden als n{\"o}tig erscheinen l{\"a}sst. Die Ausbildungsflickschusterei in den Therapieberufen von der (Teil-)Abschaffung des Schulgeldes bis zur Zahlung einer Ausbildungsverg{\"u}tung f{\"u}r einen kleinen Teil der Sch{\"u}lerschaft scheint aber eher die Unruhe zu n{\"a}hren. In dieser Situation ist es etwas Besonderes, dass umfassende konzeptionelle Perspektiven zu den anstehenden Reformen der Ausbildung und Berufsgesetze entwickelt werden und eine breite verbandliche Unterst{\"u}tzung finden. Das Strategiepapier des Hochschulverbunds Gesundheitsfachberufe (HVG) und des Verbunds f{\"u}r Ausbildung und Studium in den Therapieberufen (VAST) begr{\"u}ndet und belegt die Notwendigkeit und Machbarkeit der vollst{\"a}ndigen hochschulischen Ausbildung in der Ergotherapie, Logop{\"a}die und Physiotherapie in prim{\"a}rqualifizierenden Studieng{\"a}ngen mit einem {\"U}bergangszeitraum von 10 - 15 Jahren. (Der HVG ist ein Zusammenschluss von 38 Hochschulen mit Therapiestudieng{\"a}ngen und 18 Berufsfachschulen, die in Kooperation mit Hochschulen Studieng{\"a}nge mitgestalten. In VAST sind derzeit 5 Schul- bzw. Lehrerverb{\"a}nde organisiert). Der Deutsche Verband f{\"u}r Physiotherapie (ZVK), der Bundesverband selbstst{\"a}ndiger Physiotherapeuten (IFK) und der Verband Physikalische Therapie (VPT) unterst{\"u}tzen dieses Ziel. Diese Einigkeit ist neu und sehr erfreulich; besonders bemerkenswert ist jedoch, dass auch die Mitgliedsverb{\"a}nde des VAST das Papier unterst{\"u}tzen. Die in VAST organisierten Schul- bzw. Lehrerverb{\"a}nde der Therapieberufe (u.a. der Verband der leitenden Lehrkr{\"a}fte in der Physiotherapie (VLL)) stellen damit die bisherige traditionelle Rolle der Schulen als Ausbildungsinstitutionen mit dem Ziel einer ad{\"a}quaten Weiterentwicklung der Ausbildung zur Disposition.}, language = {de} } @article{WuenscheBrinkmannPfingstenetal., author = {W{\"u}nsche, Isabel and Brinkmann, Melanie and Pfingsten, Andrea and Borgetto, Bernhard}, title = {Selbsthilfe von Menschen mit einer rheumatischen Erkrankung}, series = {internistische praxis}, volume = {61}, journal = {internistische praxis}, number = {1}, publisher = {Mediengruppe Oberfranken - Fachverlage}, issn = {0009-4846}, pages = {56 -- 67}, abstract = {Durch die wissenschaftlich fundierte Darstellung der Selbsthilfe (SH) bei rheumatischen Erkrankungen sollen m{\"o}gliche Handlungsunsicherheiten im Umgang mit Selbsthilfegruppen (SHG) in der t{\"a}glichen Praxis verringert werden. Welche Mechanismen in SHG wirken, wurde bisher nicht ausreichend wissenschaftlich untersucht. Im Zusammenhang mit dem gesicherten Wissen {\"u}ber die salutogenen und terti{\"a}rpr{\"a}ventiven Wirkungsweisen von Kommunikation und sozialen Bindungen, kann aus dem Stand der Selbsthilfeforschung jedoch ein allgemeines heuristisches Modell der Wirkung von SHG abgeleitet werden, welches kurz erl{\"a}utert wird. Von der Weltgesundheitsorganisation werden rheumatische Erkrankungen als mehr oder weniger klar definierte Erkrankungen der Gelenke, gelenkumgebenden Strukturen und Muskel- oder Bindegewebe beschrieben, die zu schmerzhaften, h{\"a}ufig chronischen Einschr{\"a}nkungen des Bewegungsapparates f{\"u}hren k{\"o}nnen. Neben der fach{\"a}rztlichen Versorgung besteht durch die Deutsche Rheuma-Liga (DRL) ein fl{\"a}chendeckendes SH-Angebot f{\"u}r Betroffene. Insbesondere SHG tragen zur gegenseitigen sozialen Unterst{\"u}tzung und zur Informationsaneignung bei den Betroffenen und in deren sozialen Umfeld bei. Sind die Ergebnisse und Schlussfolgerungen der Studien zu den Wirkungen von SH bei rheumatischen Erkrankungen aufgrund methodischer Schwierigkeiten der Wirkungsforschung auch limitiert, heben doch die meisten Forscher hervor, dass die Unterst{\"u}tzung durch SHG allein und in Kombination mit einer professionellen Versorgung neben vielen Einzelaspekten auch die Lebensqualit{\"a}t erh{\"o}ht.}, subject = {Rheumatismus}, language = {de} } @incollection{GrunowPfingstenBorgetto, author = {Grunow, Dieter and Pfingsten, Andrea and Borgetto, Bernhard}, title = {Selbsthilfe}, series = {Handbuch Gesundheitswissenschaften}, booktitle = {Handbuch Gesundheitswissenschaften}, editor = {Hurrelmann, Klaus and Razum, Oliver}, edition = {6. durchgesehene Auflage}, publisher = {Beltz}, address = {Weinheim}, isbn = {9783779943549}, pages = {961 -- 983}, abstract = {Die Gesundheitsversorgung kommt ohne die Eigenverantwortung, Selbsthilfe und aktive Mitarbeit der Patient*innen nicht aus. Die medizinische und psychosoziale Versorgung st{\"o}ßt bei chronischen Erkrankungen und bei Behinderungen an ihre Grenzen. Zus{\"a}tzlich zu dem professionellen Versorgungssystem leisten daher individuelle und gemeinschaftliche Selbsthilfe einen wissenschaftlich insgesamt gut belegten, wichtigen Beitrag zur Krankheitsbew{\"a}ltigung und zur Verbesserung der Lebensqualit{\"a}t von Menschen mit chronischen Erkrankungen und Behinderungen; Belastungen und „Nebenwirkungen" scheinen sich in engen Grenzen zu halten. Neben gegenseitiger Hilfe in Selbsthilfegruppen geh{\"o}ren Interessenvertretung, Beratung und Information durch und f{\"u}r Betroffene, Kooperation mit dem Versorgungssystem und zunehmend virtuelle Selbsthilfe zu den wichtigsten Selbsthilfe-Aktivit{\"a}ten. Die gemeinschaftliche Selbsthilfe wird finanziell in erheblichem Umfang durch die gesetzlichen Krankenkassen gef{\"o}rdert. Viele Selbsthilfegruppen erhalten Unterst{\"u}tzung durch lokale Selbsthilfekontaktstellen und {\"u}berregionale Selbsthilfeorganisationen. Die gemeinschaftliche Selbsthilfe hat sich von einer anfangs prim{\"a}r emanzipativen und medizinkritischen Bewegung zu einem immer st{\"a}rker integralen Bestandteil des deutschen Gesundheitssystems entwickelt und ist damit facettenreicher geworden. Sie hat damit aber auch ihren Schwerpunkt auf eine Weise verschoben, dass ihre zuk{\"u}nftige Entwicklung im Spannungsfeld weiterer funktionaler Differenzierung und Institutionalisierung, Selbstaufl{\"o}sung und Neustart sowie als Ausl{\"o}ser f{\"u}r Anpassungsprozesse bei den anderen, sie umgebenden sozialen Systemen, diskutiert wird.}, subject = {Medizinische Versorgung}, language = {de} }