Ethik einer Krisenmedizin : Kritische Analyse bereichsspezifischer Dilemmata: Ressourcenallokation, Instrumentalisierung und Doppelloyalität

Ethics of disaster medicine : a critical analysis of subject-specific dilemmas: resource allocation, instrumentalization and divided loyalty

  • Krisemedizin gewinnt im Rahmen sich wandelnder Kriegsformen, terroristischer Übergriffe und der Möglichkeit des Einsatzes von Massenvernichtungswaffen erheblich an Bedeutung. Zivile Katastrophenmedizin und militärische Einsatzmedizin stehen daher vor deutlich höheren Herausforderungen. Die vorliegende Arbeit versucht die Konzeption einer krisenmedizinischen Ethik unter Berücksichtigung dreier bereichsspezifischer Problemfelder: die Allokation lebenswichtiger, jedoch begrenzt verfügbarer Ressourcen, die Instrumentalisierung einer Medizin im Dienste des Militärs sowie die Doppelloyalität des Sanitätsoffiziers. Unter Beachtung der Werte und Wünsche aller Beteiligten werden Zielsetzungen formuliert. Sie stellen die Grundlage eines dreistufig hierarchischen Prinzipienkonstrukts aus allgemeinen ärztlichen und humanitären Prinzipien, Allokations- i.e. Organisationsprinzipien und Behandlungsprinzipien dar. Die entwickelte Systematik fasst die in der Literatur meist unübersichtlich dargestellten Handlungsgrundsätze zusammen undKrisemedizin gewinnt im Rahmen sich wandelnder Kriegsformen, terroristischer Übergriffe und der Möglichkeit des Einsatzes von Massenvernichtungswaffen erheblich an Bedeutung. Zivile Katastrophenmedizin und militärische Einsatzmedizin stehen daher vor deutlich höheren Herausforderungen. Die vorliegende Arbeit versucht die Konzeption einer krisenmedizinischen Ethik unter Berücksichtigung dreier bereichsspezifischer Problemfelder: die Allokation lebenswichtiger, jedoch begrenzt verfügbarer Ressourcen, die Instrumentalisierung einer Medizin im Dienste des Militärs sowie die Doppelloyalität des Sanitätsoffiziers. Unter Beachtung der Werte und Wünsche aller Beteiligten werden Zielsetzungen formuliert. Sie stellen die Grundlage eines dreistufig hierarchischen Prinzipienkonstrukts aus allgemeinen ärztlichen und humanitären Prinzipien, Allokations- i.e. Organisationsprinzipien und Behandlungsprinzipien dar. Die entwickelte Systematik fasst die in der Literatur meist unübersichtlich dargestellten Handlungsgrundsätze zusammen und ergänzt diese bisweilen. Allokationsprinzipien werden einer Differenzierung unterzogen und gliedern sich in Prinzipien, welche ausschließlich den Zugang zum Zuteilungsverfahren festlegen, und solche, die die Verteilung der Ressource regeln. Letztere basieren auf Kriterien, wobei hier allein dem Alter neben der Überlebenswahrscheinlichkeit ein Stellenwert eingeräumt werden kann, während Beurteilungen von Patienten basierend auf deren ”social worth“ strikt abzulehnen sind. Die Ressourcenzuteilung im Rahmen von Krisensituationen muss unter Berücksichtigung dreier Handlungsgrundsätze erfolgen: Gerechtigkeits- und Effizienzprinzipien zusammen mit einem neu formulierten Praktikabilitätsprinzips. Ein zur Regel oder Norm zusammenzufassender Goldstandard ist dabei nicht zu erreichen. Vielmehr muss eine Kompromisslösung auf der Basis einer situativen Prinzipiengewichtung angestrebt werden, weshalb oft ein nicht intendiertes, jedoch „zu akzeptierendes Unrecht“ in Kauf genommen werden muss. Die Beurteilung einer Krisenmedizin wird daher nur im Sinne eines intentionalistischen Konsequenzialismus erfolgen können. Triage versucht einen Ausweg aus diesem Gewichtungsdilemma. Sie kategorisiert Patienten in vier Schweregrade, wobei einer Gruppe die Prognose „Hoffnungslosigkeit“ zugeschrieben wird. Hierdurch werden zwei Bereiche unterschiedlicher Prinzipiengewichtung definiert. Gerechtigkeitsprinzipien wird der Vorzug bei Patienten mit höherer Überlebenswahrscheinlichkeit eingeräumt. Bei Patienten mit niederer Überlebenswahrscheinlichkeit dominieren effizienzorientierte Prinzipien. Krisenmedizin unter dem Diktat des Militärs ist darüber hinaus einer weiteren Problematik ausgesetzt: Die Konkurrenz medizinischer und militärischer Ziele. Eine für das Militär instrumentalisierte Medizin verliert ihrer Eigenständigkeit, indem sie sich fremden Imperativen unterordnen muss. Doch weder absolute Eigenständigkeit der Medizin im Einsatz noch vollständige Instrumentalisierung im Sinne des Militärs scheinen zu erstrebenswerten Vorteilen zu führen. Der Sanitätsoffizier personifiziert hierbei den Konflikt zweier Systeme und Ethiken. Ihm kommt die Aufgabe einer temporär unterschiedlichen Gewichtung medizinischer und militärischer Zielsetzungen zu, die auf institutionaler Ebene nicht geleistet werden kann. Die Dominanz militärischer Interessen führt hierbei zu einer Verschiebung weg von der individualethischen hin zu einer eher sozialethischen Position. Gerechtigkeitsprinzipien weichen zunehmend effizienzorientierten Prinzipien, was sich in einem vom Zivilen differenten Gesundheits- bzw. Krankheitsbegriff widerspiegelt. Zusammenfassend ist für Krisensituationen eine umfassende Medizinethik nicht zu leisten. Eine Ethik wird nur Grenzen und Möglichkeiten aufzeigen können, ohne jedoch den Handlungsspielraum für Einzelfallentscheidungen exakt vorgeben zu können. Ziele und Prinzipien konkurrieren bisweilen, so dass vom einzelnen eine Gewichtung vorgenommen werden muss. Gerechtigkeit, Nützlichkeit und Praktikabilität scheinen dabei gleichermaßen verwirklicht werden zu wollen, was stets Kompromisslösungen erfordert. Die Fähigkeit, sich in dieser Grauzone ethischen Handelns zurechtfinden zu können, erfordert neben medizinisch-fachlicher Expertise eine tugendhafte innere Haltung sowie eine moralisch-ethische Kompetenz und Mündigkeit. Dieser Kompetenz möchte ich größtes Gewicht beimessen. Sie ist die Fähigkeit, ethischen Dilemmata mit situativ unterschiedlicher Kompromissbereitschaft entgegnen zu können.show moreshow less
  • The medical response to public emergencies is gaining considerable significance as a result of ongoing changes in modes of warfare, terrorist attacks and the possible use of weapons of mass destruction. Conspicuously greater challenges are therefore posed by disaster response in the civil medical field and in operational military medicine. The present study attempts to provide an ethical concept to guide the medical response to public emergencies, taking account of three problematic aspects that are specific to this subject: the allocation of vitally important yet limited resources, the instrumentalization of medical expertise in support of the military, and the divided loyalty of the military medical officer. Objectives taking account of the values and wishes of all parties involved have been established. They provide the basis for a three-stage hierarchy of principles comprising general medical and humanitarian principles, allocational (i.e. organizational) principles, and principles relating to treatment. The taxonomy that has beenThe medical response to public emergencies is gaining considerable significance as a result of ongoing changes in modes of warfare, terrorist attacks and the possible use of weapons of mass destruction. Conspicuously greater challenges are therefore posed by disaster response in the civil medical field and in operational military medicine. The present study attempts to provide an ethical concept to guide the medical response to public emergencies, taking account of three problematic aspects that are specific to this subject: the allocation of vitally important yet limited resources, the instrumentalization of medical expertise in support of the military, and the divided loyalty of the military medical officer. Objectives taking account of the values and wishes of all parties involved have been established. They provide the basis for a three-stage hierarchy of principles comprising general medical and humanitarian principles, allocational (i.e. organizational) principles, and principles relating to treatment. The taxonomy that has been developed brings together and supplements the principles of action which are represented in the literature mostly without structure. Allocation principles are differentiated and subdivided into those which solely specify the approach to the allocation process and those which govern the distribution of resources. The principles in the latter category are based upon criteria. In this context, only age and probability of survival can be accorded any importance as criteria, whereas the assessment of patients on the basis of their ”social worth“ has to be strongly rejected. Resource allocation in crisis situations has to be performed with three principles in mind: fairness, efficiency and a newly established principle of practicability. It is not feasible to define a gold standard that can be summarized to become an established rule or norm. Instead of this, it is essential to aim for a compromise solution on the basis of a situationally appropriate evaluation based upon principles, the result of which is often an unintended injustice that nevertheless has to be accepted. The evaluation of a medical response to a public emergency will therefore only be executable on the basis of intentionalistic consequentialism. Triage is an attempt to provide a way out of this evaluative dilemma by categorizing patients into four groups covering various degrees of severity, with the prognosis for one group being assessed as ”hopeless“. Hence, two areas with differently weighted principles are defined. In accordance with the principle of fairness, priority is granted to patients with a higher probability of survival, whereas efficiency-based principles are the dominant factor with regard to patients with a lower probability of survival. Furthermore, medical response to emergencies under military fiat involves another complex problem: the rivalry between medical and military objectives. Medical services instrumentalized for the military lose their independence because they have to accept subordination to others’ imperatives. Yet neither absolute independence of military operational medicine nor complete instrumentalization to meet the demands of the military seems to produce desirable advantages. In this respect the military medical officer personifies the conflict between two systems with differing ethics. He is given responsibility for the task – which cannot be performed at institutional level – of weighing up the temporarily different demands stemming from medical and military objectives. In this situation the dominance of military interests leads to a shift away from an individual ethical attitude towards a position tending to social ethics. Principles of fairness increasingly have to make way for efficiency-based principles, and this is reflected in concepts of health and sickness that differ from those prevailing in the civil sector. In short, a comprehensive system of medical ethics for public emergencies is unachievable. Ethics can be used in identifying limitations and options, but will not be able to specify in exact terms the freedom of action with regard to decisions on individual cases. Different objectives and principles may occasionally compete with each other, so the individual decision-maker will have to evaluate the situation. It appears desirable to achieve fairness, efficiency and practicability in equal degree, and this will always necessitate compromise solutions. The ability to deal aptly with this grey area of ethical action requires not only professional medical expertise but also a virtuous inner attitude and moral-ethical competence and maturity. I wish to attribute the greatest importance to this competence: it is the ability to face ethical dilemmas with a situationally appropriate willingness to engage in compromise.show moreshow less

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Metadaten
Author: Bschleipfer, Thomas
URN:urn:nbn:de:kobv:co1-opus-3699
Referee / Advisor:Prof. Dr. Kornwachs, Klaus
Document Type:Doctoral Thesis
Language:German
Year of Completion:2007
Date of final exam:2007/07/10
Release Date:2007/10/25
Tag:Doppelloyalität; Ethik; Instrumentalisierung der Medizin; Katastrophenmedizin; Ressourcenallokation
Allocation of resources; Disaster medicine; Divided loyalty; Ethics; Instrumentalization of medical expertise
GND Keyword:Ethik; Katastrophenmedizin; Ressourcenallokation
Institutes:Fakultät 5 Wirtschaft, Recht und Gesellschaft / FG Technikphilosophie
Institution name at the time of publication:Fakultät für Mathematik, Naturwissenschaften und Informatik (eBTU) / LS Technikphilosophie